Вроджений сифіліс (ВС) - інфекційне захворювання, що викликається трансплацентарною передачею плоду спірохети Т. pallidum і може бути попереджене ефективним лікуванням матері під час вагітності. ВС входить до TОRCH синдрому, який об'єднує групу вроджених інфекцій, що мають схожу клінічну симптоматику: toxoplasmosis, other (syphilis), rubella, cytomegalovirus, herpes simplex. Хоча вони мають вірусну, паразитарну та трепонемну природу, їх об'єднують хронічний перебіг, схожа клінічна маніфестація і потенційно серйозні наслідки. У країнах Західної Європи, США та Австралії скринінг вагітних на інфекції проводиться в кінці першого триместру вагітності й у пацієнток з групи соціального ризику повторно на 28 тижні гестації й перед пологами.

Епідеміологія:

        Вагітна жінка, яка не отримала лікування, може передавати інфекцію плоду в будь-якій стадії захворювання. Ризик пренатальної передачі залежить від стадії захворювання вагітної. Чим довша тривалість існування інфекції у матері, тим менший ризик передачі інфекції плоду, у жінок з раннім прихованим сифілісом він залишається на рівні від 30% до 60%. Крім того, ризик вертикальної трансмісії залежить від періоду вагітності майбутньої матері. Материнська інфекція протягом ранньої вагітності може призвести до аборту чи важких неонатальних порушень. Інфікування сифілісом у пізніх термінах вагітності може призвести до народження асимптоматичних немовлят, у яких надалі можуть розвинутися клінічні прояви. У матерів, що захворіли на сифіліс перед вагітністю, ризик трансмісії до плоду варіює, але зменшується з часом.
        Захворюваність на ВС визначається не тільки кількістю жінок з первинним та вторинним сифілісом, але й якістю пренатальної допомоги, тобто в більшості випадків, коли мати пройшла адекватне лікування, народжується здорова дитина. Крім того, кількість нових випадків частково залежить від класифікації випадку, що використовується (ймовірний чи лабораторно підтверджений):

Коментар:

        У випадках, коли встановлюється серопозитівність у дітей після 1 року, важко відрізнити вроджений сифіліс від набутого, коли ознаки ВС можуть бути неочевидними, а стигми при цьому ще не розвинулися.
        Патологія ліквору (специфічні серологічні тести, цитоз, білок), так як і антитіла IgМ, можуть бути виявлені як і при набутому, так і при ВС. Рентгенологічні зміни, що виявляються в метафізі й епіфізі при рентгенографії трубчатих кісток, вважаються класичними ознаками ВС. Діагноз повинен базуватися на історії хвороби матері й на результатах клінічного обстеження. У дітей молодшого віку необхідно виключати статеву наругу як можливу причину раніше набутого, ніж ВС. У звітних формах ВС включають випадки ВС у дітей та випадки сифілітичного мертвонародження.
        Наслідки нелікованої інфекції плоду різноманітні. Внутрішньоутробна смерть наступає в 25% встановлених випадків ВС. Перинатальна смерть може зустрічатися ще в 25% випадків нелікованного інфікування малюків. Раніше вважалося, що інфекція не виникає раніше 18 тижня вагітності, коли відсутній шар клітин Лангерганса, але нині доведено, що спірохета вже присутня в перші три місяці вагітності. Клінічна маніфестація дійсно виникає тільки після 18 тижня, напевно через те, що імунна система дозріває до того часу.
        Клінічні ознаки й симптоми ВС згідно МКХ Х перегляду, що з'являються в перші 2 роки життя, відносять до раннього ВС, а ті, що з'явилися після 2 років життя, - до пізнього ВС.
        Ранній ВС переважно починається між народженням і 3 місяцем життя, але в більшості випадків клінічна маніфестація загалом наступає через 3 тижні після народження дитини. Якщо клінічна симптоматика очевидна при народженні (гепатоспленомегалія, асцит і шкірний висип, особливо пухирі на кінцівках), то це пов'язано з високим рівнем смертності - до 50%. Дитина може народитися без клінічних проявів, але в неонатальному періоді дати картину "септичного" сифілісу, що характеризується множинним ураженням органів. Ектодермальні зміни включають ексфоліацію нігтів, втрату волосся та брів, а також ірит.

Клінічна маніфестація:

1. Перинатальна маніфестація.
        Морфологічні зміни плаценти описані багатьма дослідниками. Макроскопічне дослідження в більшості випадків не виявляє грубих порушень, але часом плацента є більшою, блідішою й товщою за нормальну. Гістологічниі особливості плаценти, асоційовані із ВС, включають тріаду з розширених гіперклітинних ворсинок, проліферативних фетальних судинних змін та гострого чи хронічного віллту.


2. Постнатальна маніфестація.
        Ураження слизової та шкіри спостерігаються в 15-60% інфікованих немовлят.
        Сифілітичний риніт - класичний симптом, що виникає або після першого тижня або переважно впродовж перших трьох місяців. Слизисті виділення, які нагадують ті, що зустрічаються при ГРВІ, кишать спірохетами і є дуже контагіозними, згодом стають густішими та містять домішки крові. Вторинна бактеріальна інфекція може призводити до гнійних виділень. За відсутності лікування патологічний процес поширюється на кісткову частину носової перегородки, яка до 6 міс. є хрящовою, що призводить до утворення виразок і в подальшому сідловидної деформації носа. Риніт може бути асоційованим з ларингітом і афонічним плачем. Білі слизові бляшки можуть виявлятися в ротовій порожнині або на будь-якій слизовій оболонці переважно у немовлят з важким системним ураженням.
        Порушення шкіри. Сифілітичні висипи переважно з'являються через 1-2 тижні після риніту. Розмаїття шкірних проявів нагадує вторинний набутий сифіліс. Висипання можуть бути плямистими, папульозними, плямисто-папульозними, а також петехіальними і локалізуються будь-де. Найпоширенішим є плямистопапульозний висип овальної форми рожевого чи червоного кольору, який в подальшому стає мідно-коричневим. Якщо висип змінює колір, може спостерігатись ледь помітне поверхневе лущення, особливо на долонях та підошвах. Висипи найчастіше спостерігаються в задній частині тіла (особливо сідниці, спина, стегна та підошви), а також можуть локалізуватися навколо рота і на долонях. Інтертригінозні ділянки можуть бути екзематизовані, часом з імпетигінізацією. Долонно-підошвенна десквамація, яка може спостерігатися при народженні, часом прогресує до утворення множинних долонно-підошвенних міліа. Якщо висип наявний при народженні, він часто бульозний (сифілітична пухирчатка).
        Сифілітична пухирчатка зустрічається найчастіше в неонатальному періоді і характеризується широко розповсюдженими везикульозно-бульозними висипами, що також розміщуються на долонях та підошвах. Внаслідок руйнування бульозних висипів утворюються оголені ділянки, які схильні до мацерації та утворення кірок. Бульозні висипи регресують протягом 1-3 тижнів і завершуються десквамацією. Сплощені вологі бородавчаті утворення, так звані широкі кондиломи, які є дуже контагіозні, можуть з'являтися навколо рота, ніздрів, в кутиках рота, а також навколо анального отвору після 2-3 місяців. Вони можуть призводити до глибоких радіальних тріщин навколо отворів, які загоюються рубцями.
        Крім того можуть спостерігатися петехіальні висипи, які можуть вказувати на присутність тромбоцитопенії, жовтухи, що може тривати кілька місяців генералізована водянка, як наслідок гіпопротеїнемії, пов'язаної з ураженням печінки чи нирок.
        Гематологічні порушення. Основні гематологічні порушення включають анемію, жовтуху, лейкопенію чи лейкоцитоз та тромбоцитопенію.
        Анемія зустрічається у більш, ніж 90% дітей, хворих на ВС. Характерною особливістю раннього неонатального періоду є Кумбс-негативна гемолітична анемія. Нормохромна, нормоцитарна чи макроцитарна анемія спричиняється аутоімунним гемолізом. Після неонатального періоду, спостерігається хронічна негемолітична анемія підсилена фізіологічною анемією. Патогенез цієї анемії невідомий. Крім того виявляють поліхромазію, еритробластемію, лімфоцитоз і моноцитоз. Лейкоцитоз - типова особливість, яка може помилково сприйматися як ознака лейкемії. Спостерігається також тромбоцитопенія й дисемінована внутрішньосудинна коагуляція.
        Порушення печінки, селезінки та лімфатичних вузлів. Гепатоспленомегалія виявляється майже у всіх немовлят з ВС. Спленомегалія, як правило, супроводжується гепатомегалією. Обидва процеси пояснюються субгострим запаленням та екстрамедулярним гемопоезом, при якому також спостерігається гіперспленізм. Сифілітичний гепатит може супроводжуватися клінічною маніфестацією чи перебігати субклінічно. Генералізована лімфаденопатія спостерігається переважно у поєднанні з лімфаденопатією.
        Скелетні порушення. Рентгенологічні зміни в кістках, через їх високу частоту та раннє виявлення, мають високу діагностичну цінність і фіксуються в 75% випадків на рентгенограмах при ВС, але можуть бути відсутні після народження, оскільки після інфікування дитини потрібно 6-8 тижнів для їх формування. До сифілітичних порушень належать остеохондрити, периостити, остеомієліти та остеїти. Уражаються в нисхідному порядку за частотою епіфізи променевої, ліктьової, великогомілкової, стегнової, плечової та гомілкової кісток. В окремих випадках можуть бути уражені череп, нижня щелепа, носова перегородка, лопатка й кістки кисті. Коли уражається проксимальна ділянка плечової кістки, відбувається її внутрішня ротація разом з передпліччям у пронацію. Це так званий, псевдопараліч Парро, який рідко зустрічається, при якому частіше домінує однобічне ураження верхніх кінцівок і клініку якого треба відрізняти від ураження нервового сплетіння. Початкові ураження починаються в метафізі і представлені фокальними дефектами з корковою деструкцією, що частіше спостерігаються в латеральних відділах метафізу. Якщо ці ураження виникають двобічно в медіальних відділах проксимальних метафізів великогомілкових кісток - це симптом Уімбергера. Як реакція на ці зміни, періост діафізу синтезує нові шари кістки, що рентгенологічно нагадує периостит. Остеохондрити і периостити переважно спонтанно регресують. Багатьма дослідниками доведено, що рентгенологічні порушення виникають дуже рано після інфікування, іноді перед появою серореакцій.
        Диференційний діагноз:
• ТОRCH
• Метафізальні травматичні переломи
• Цинга
• Рахіт
• Гнійний остеомієліт
        Неврологічні порушення. Менінговаскулярний сифіліс зустрічається переважно у випадках, коли інфікується нервова система. Гострий сифілітичний менінгіт з'являється протягом першого року життя, переважно між 3 та 6 місяцем життя. Симптоми і ознаки можуть передбачати гострий бактеріальний менінгіт включно кривошию, наростаючу блювоту, позитивний симптом Керніга, випинання тім'ячка, розходження швів. У лікворі спостерігаються ознаки асептичного менінгіту: плеоцитоз (до 200 мононуклеарів на кубічний мм), помірно збільшений рівень білка, нормальний рівень глюкози й позитивні результати нетрепонемних тестів. Ця форма ураження ЦНС ефективно відповідає на антисифілитичну терапію.
        Хронічний менінговаскулярний сифіліс має сповільнений перебіг, що призводить до наростаючої гідроцефалії, парезу черепних нервів чи судинних уражень мозку. Ці симптоми переважно розвиваються під кінець першого року. Гідроцефалія помірна, прогресуюча і відкрита завдяки обструкції базилярних цистерн. Парез краніальних нервів може ускладнювати картину: сьомий нерв вражається найчастіше, але можуть вражатися третій, четвертий і шостий нерви. Набряк диску зорового нерва може передувати атрофії зорового нерва. Між першим і другим роком життя, внаслідок сифілітичного ендартериїту можуть розвинутись мозкові інфаркти, що призводять до односторонньої геміплегії, які часто ускладнюються судомами.
        Нефрологічні порушення. Нефротичний синдром і гострий гломерулонефрит виникають як ускладнення ВС. Клінічна картина нефротичного синдрому виникає біля 2-3 місяця життя і представлена генералізованою едемою і асцитом. Зрідка дитина може мати гематурію з незначною протеїнурією, але різко вираженою азотемією, яка вказує на переважання гломерулонефриту. Клінічна маніфестація гломерулонефриту може бути мінімальною.
        Офтальмологічні порушення. Частота сифілітичного ураження очей при ранньому ВС невідома. При гістопатологічних дослідженнях трепонема була виявлена в рогівці, склері, увеальному тракті, сітківці й оптичному тракті.
        Найчастіше при ВС реєструються ретиніт та іридоцикліт. Різноманітні дослідження показали персистенцію спірохети в кришталику після пеніцилінотерапії.
        Крім того, як ускладнення, може виникати глаукома, на яку можуть вказувати блефароспазм, помутніння рогівки і надмірна сльозотеча. Описано сифілітичний хоріоретиніт. При цій формі процес може закінчитись хоріоретинальним рубцюванням та ретинальною пігментацією, так званим симптомом "солі та перцю".
        Шлунково-кишковий тракт. Описана інтестинальна обструкція у новонароджених з ВС, випадки ущільнення меконію та множинні ілеальні стенози внаслідок спричиненої сифілітичним артериїтом ішемії.


Пізні маніфестації.
        У віці понад 2 роки пізній ВС може маніфестувати: (1) рубцевими змінами, що зумовлені ранньою інфекцією; (2) персистуючою інфекцією з супутнім запаленням, що спричиняє інтерстиціальний кератит, глухоту, пов'язану з ураженням слухового нерва, і так звані суглоби Клаттона; і/чи (3) персистуючими позитивними серологічними реакціями на сифіліс за відсутності клінічних проявів. Тільки тріада Гетчінсона (зуби Гетчінсона, інтерстиціальний кератит і глухота, пов'язана з ураженням восьмого слухового нерва), зуби Муна чи суглоби Клаттона є досить специфічними для встановлення діагнозу.
        Васкуліт, що розвивається з часом в ділянці зубного зачатку, веде до появи ряду дистрофій зубів, які виявляються при пізньому ВС. Зуби Гетчінсона - дистрофія постійних передніх верхніх різців, які коротші за латеральні різці, мають форму викрутки чи долота з ріжучим краєм, вужчим за шийку, у формі напівмісяцевої виїмки; проміжки між зубами розширені. Специфічними дистрофіями, при яких виявляється недорозвинутість жувальних горбиків перших нижніх молярів, є так звані зуби Муна (також відомі під назвою зуби Фурньє). Своєчасно розпочате лікування запобігає дистрофіям зубів при ВС.
        Інтерстиціальний кератит - друге за частотою ураження з тріади Гетчінсона. Важка запальна реакція, яка починається в одному оці, переважно стає двобічною, що супроводжується світлобоязливістю, біллю, погіршенням зору. Інтерстиціальний кератит можна попередити, якщо лікування розпочати до досягнення дитиною 3-х місячного віку. Описано також буфтальм, як ураження, що рідко зустрічається.
        Глухота, пов'язана з ураженням восьмого слухового нерва, - найменш поширена ознака ВС, може розпочинатись однобічно чи двобічно й супроводжуватися головокружінням.
        Наслідки сифілітичного риніту включають порушення росту верхньої щелепи, що призводять до угнутості середньої частини обличчя з відносним виступанням нижньої щелепи й високою дугою піднебіння. Запалення слизової носа може охоплювати хрящ і призводити до перфорації носової перегородки. Унаслідок западання верхньої стінки носа формується так званий "сідлоподібний ніс".
        Неврологічна маніфестація включає затримку розумового розвитку, гідроцефалію, судомний синдром, ювенільний прогресивний параліч і зміни черепних нервів, включаючи глухоту і сліпоту, вторинну до атрофії зорового нерва.
        Найменш поширена ознака пізнього ВС - ранні лінійні рубці, на яких утворються тріщини й виразки, що призводить до утворення глибоких рубців.
        Ураження кісток і суглобів є нечастим порівняно з аналогічним при ранньому ВС. Внаслідок периостальних реакцій, формуються лобні горби, шаблеподібні гомілки. У ділянці грудинного кінця ключиці - потовщення (симптом Гігуменакіса). Ураження суглобів, так звані суглоби Клаттона, пов'язані з синовітом і гідрартрозом, місцевою болючістю й обмеженням рухів, спостерігаються переважно в ділянці колінного суглобу.

Діагностика вродженого сифілісу:

Лікування:

        Підлягають лікуванню ті діти з передбачуваним діагнозом ВС, які народжені від матерів, що мали нелікований сифіліс на момент пологів чи дані про рецидив чи реінфекцію після лікування (див. Діагностика ВС). Додаткові критерії для лікування дітей з підозрою на ВС такі:

клінічні дані активного захворювання;
рентгенологічні ознаки активного захворювання;
позитивна VDRL з ліквором чи патологічні зміни в лікворі (білок, цитоз), незалежно від серології венозної крові у дітей, народжених від серопозитивних матерів;
кількісні нетрепонемні тести з титрами, які щонайменше в чотири рази перевищують титри серореакцій матері (відсутність чотириразового збільшення титрів у дитини не виключає ВС)
виявлення специфічних антитрепонемних IgM методами, визначеними CDC, як ті, що мають тимчасовий чи стандартний статус;
якщо вони відповідали вищезазначеним критеріям, але не були повністю обстежені.

Література: