Повідомте про помилки | Обмін банерами | Напишіть нам   
International Birth Defects Information Systems Вроджені вади - Синдроми - Мальформації - Аномалії
Мета: реабілітація і запобігання вродженим вадам, генетичним порушенням, вродженим аномаліям і порушенням розвитку

Мистецтво Навчання Вагітність

Хвороба Гоше
(Gaucher Disease)

Інформація для батьків

Л.С. Євтушок
Зав. медико-генетичною консультацією
Рівненського клінічного лікувально-діагностичного центру


О.О. Михасюк
Спеціаліст з інформаційного забезпечення
Українсько-Американської Програми запобігання вродженим вадам розвитку

Вступ:

        Хвороба Гоше отримала свою назву від імені французького лікаря Філіпа Чарльза Ернеста Гоше (Philip Gaucher), який в 1882 році вперше описав цю хворобу у пацієнта із збільшеною печінкою та селезінкою. В 1924 році німецький лікар виділив речовину, що містила жир, з селезінки пацієнтів з хворобою Гоше. Ще через 10 років інший французький лікар встановив, що цією речовиною є глюкоцереброзид – компонент, який знаходиться в оболонках червоних та білих кров’яних тілець.
        Хвороба Гоше є аутосомно-рецесивною спадковою лізосомальною хворобою накопичення, що зумовлена мутацією гена b–глюкоцереброзидази. Дефіцит ферменту глюкоцереброзидази призводить до акумуляції глюкоцереброзиду. Глюкоцереброзидаза – це фермент, що розщеплює глюкоцереброзид, який знаходиться в кров’яних клітинах (макрофагах). В результаті дефіциту глюкоцереброзидази не відбувається нормального утворення клітин крові, а ті клітини, що утворюються, набувають специфічного вигляду – так званих "пінистих клітин" або клітин Гоше. Накопичення глюкоцереброзиду в органах та кістках може призвести до виникнення симптомів, які варіюють від легкої до важкої форми та проявляються в будь-якому віці від народження до старості. Існують три основних клінічних типи захворювання, які характеризуються наявністю або відсутністю неврологічної патології та прогресуванням хвороби:

    • Тип I – доросла або неневрологічна форма.
    • Тип ІІ - дитяча або гостра неврологічна форма.
    • Тип ІІІ - підліткова.
        Усі три типи успадковуються за аутосомно-рецесивним типом. Перший тип більш притаманний хворим єврейського походження (особливо євреям ашкеназі). Усі три типи хвороби мають одну спільну рису: прогресування.
        Тип І хвороби Гоше зустрічається найчастіше, при ньому нервова система не уражена. Перебіг І типу може бути різним. У деяких випадках симптоми відсутні. Хворі ведуть нормальний спосіб життя, в той час, як інші відчувають значний дискомфорт та мають симптоми, що становлять загрозу для життя.
        Типи ІІ і ІІІ є менш розповсюдженими і разом становлять менше 1% усіх хворих на хворобу Гоше. На відміну від І типу захворювання їм притаманно ураження нервової системи (при цьому при ІІІ типі воно є менш важким, ніж при ІІ). Середня тривалість життя хворих з ІІ та ІІІ типами хвороби Гоше становить 2-3 роки. Зазвичай смерть настає внаслідок важких порушень нервової системи.

Патофізіологія:

        Глюкозилкерамід, накопичений глюколіпід, виділяється під час фагоцитозу та деградації старих лейкоцитів і, в меншій кількості, з еритроцитних мембран. Накопичення гліколіпідів спричиняє органомегалію та інколи легеневу інфільтрацію. Втрата нейрональних клітин в пацієнтів з ІІ та ІІІ типами хвороби ймовірно викликається накопиченням цитотоксичних гліколіпідів, глюкосфінгозину в мозку при важкому дефіциті активності кислої бета-глюкозидази.
        Акумуляція глюкозилкерамідів в кістковому мозку, печінці, селезінці, легенях та інших органах призводить до панцитопенії, гепатоспленомегалії та дифузної інфільтрації легень. Прогресуюча інфільтрація клітинами Гоше кісткового мозку спричиняє потоншення, патологічні тріщини, біль у кістках, переломи кісток, остеопенію тощо.
        Центральна нервова система (ЦНС) уражується лише у пацієнтів з ІІ або ІІІ типом захворювання. Важкість першого типу хвороби Гоше варіює від значного до легкого. В одних пацієнтів з раннього дитинства можуть спостерігатися усі прояви захворювання, тоді як інші випадки можуть залишатися асимптоматичними до 80 років.
        При І типі хвороби Гоше характерними є виразні клінічні варіації. Ймовірно, обсяг залишкової ензиматичної активності визначає підтип та важкість прояву хвороби.
        Молекулярна основа захворювання у 90-95% пацієнтів з хворобою Гоше, які мали єврейське походження, була визначена нещодавно. Також було зроблено опис мутацій генів серед хворих з інших етнічних груп.
        Зв'язок між генотипом та фенотипом було помічено в багатьох випадках різних підтипів хвороби Гоше, це пояснює молекулярну основу різноманітності клінічних проявів.
        Наприклад, при І типі хвороби Гоше пацієнти з гомозиготною мутацією N370S, мають тенденцію до більш пізнього прояву та відносно легкого перебігу ніж пацієнти з однією N370S алеллю або іншою мутованою алеллю.
        Проте, різноманітність клінічних проявів хвороби Гоше не можна повністю пояснити лише мутаціями кислої бета-глюкозидази. Відомі випадки, коли в двох сибсів з ідентичними генотипами ступінь важкості значно відрізнявся.
        Як і очікувалося, молекулярні порушення, які обумовлюють важкість проявів ІІ типу хвороби Гоше (інфантильного), при проведенні лабораторних досліджень виявляють незначну ензиматичну активність.
        Як видно з нижчеподаної таблиці, на 100000 населення припадає лише 1 хворий. Серед євреїв ашкеназі (вихідців з країн Східної Європи) частота захворювання є вищою і сягає в середньому 1 на 850 осіб. Підвищена частота хвороби Гоше серед цієї групи населення призвела до неправильного уявлення про захворювання, як про "єврейську спадкову хворобу". Насправді, на цю хворобу страждають особи будь-якої етнічної чи расової приналежності.

Частота:

 
Тип І
Тип ІІ
Тип ІІІ
Частота
1 на 40000–60000
(1 на 450–1500 серед євреїв ашкеназі)
< 1 на 100000
< 1 на 50000
Неврологічні ефекти
Немає
Важкі
Помірні
Початок хвороби
Будь-який вік
Перший рік життя
Раннє дитинство
Перебіг хвороби
Прогресує
Швидко прогресує
Прогресує

Захворюваність/смертність:

  • Тип 1 хвороби Гоше найчастіше проявляється у дитинстві (спленомегалія, панцитопенія, ураження скелету); клінічні прояви хвороби визначають важкість захворювання.
  • Тип 2 (нейронопатичний) спричиняє швидко прогресуючу нейровегетативну хворобу та смерть в ранньому дитинстві.
  • Тип 3 (підгостра нейронопатія) – це нейровегетативна хвороба, що прогресує не так швидко; смерть настає в дитинстві або ранньому підлітковому віці.

Успадкування:

        Зазвичай у людини є 46 хромосом, включаючи дві, що визначають її стать (дві "Х" хромосоми у жінок, та одна "Х" і одна "Y" хромосома у чоловіків). Решта 22 пари хромосом називаються аутосомами. Ген ферменту глюкоцереброзидази знаходиться на одній аутосомній парі хромосом. Тому хвороба Гоше є аутосомно-рецесивним захворюванням. „Рецесивний” означає, що для розвитку хвороби людина повинна отримати дві мутованих копії гену, по одній від кожного з батьків. Тому усі три типи хвороби Гоше мають однакове поширення серед обох статей.
        Людина з одним дефектним геном та одним нормальним геном глюкоцереброзидази є носієм хвороби Гоше. У носія хвороба не розвивається, оскільки один з двох генів глюкоцереброзидази є нормальним, тому виробляється достатня кількість ферменту, щоб не дати глюкоцереброзиду накопичуватися. Хоча носії хвороби Гоше не матимуть симптомів захворювання, існує вірогідність 50:50 того, що "ген Гоше" перейде до кожної дитини.
        Якщо обидва батьки страждають на хворобу Гоше, то усі їх діти успадкують два "гени Гоше" і, відповідно, саму хворобу.
        Дитина, в якої лише один з батьків є носієм, має 50% вірогідність самому стати носієм. Якщо ж обоє батьків є носіями хвороби Гоше, з кожною вагітністю існує 50% вірогідність того, що дитина успадкує один "ген Гоше" від кожного з батьків та буде носієм, або 25% ризику захворіти самій. Останнє також означає й те, що при кожній вагітності батьки-носії мають 75% вірогідність того, що їх дитина буде здоровою. Вірогідність успадкувати хворобу Гоше не залежить від того, чи була хворою дитина від попередньої вагітності.
        Якщо тільки один з батьків має хворобу Гоше, а інший є здоровим і не є носієм, усі діти успадкують "ген Гоше" від хворого батька та стануть носіями. Проте, жоден з них не буде хворим.
        Якщо один з батьків є лише носієм хвороби Гоше, тоді як інший є хворим, існує 50% вірогідність того, що дитина успадкує обидва мутованих гени і матиме хворобу. Також існує 50% вірогідність того, що дитина успадкує лише один хворий ген і стане носієм захворювання.

Родинна історія (родовід):

        Оскільки хвороба Гоше успадковується за аутосомно-рецесивним типом, є цілком звичайним, що пробанд є першим хворим у родині. Тому необхідно дослідити родовід сім’ї для визначення того, чи є у хворого кровні сестри чи брати і чи вони не мають цього захворювання, а також для встановлення того, хто з них є носієм. Обстеження родини хворого також дасть можливість зробити мутаційний аналіз для визначення зразку генотип–фенотип (кореляція мутація-синдром).

Фенотипи хвороби Гоше:

 
Тип І
Тип ІІ
Тип ІІІ
Пацієнти
Дорослі, діти
Немовлята
Діти, підлітки
Вік початку захворювання
Різний, найчастіше в підлітковому віці
3-5 місяців
Різний, найчастіше дошкільний
Органи, що уражуються
Селезінка, печінка, скелет
Мозок, селезінка, печінка
Мозок, селезінка, печінка, скелет
Неврологічні симптоми
Відсутні
Важкі судомні напади, гіпертонус, виражена затримка розумового розвитку, апное
Міоклонус, судоми, деменція, мономоторна апраксія
Характер прогресування
Поліморфний
Швидкий, уніфікований
Помірно поліморфний
Етнічна схильність
Зустрічається в 100 разів частіше серед євреїв ашкеназі
Відсутня
Відсутня, ізолят в Північній Швеції
    Тип I

    • З самого початку в усіх хворих на перший тип хвороби Гоше спостерігається хронічна втома, яка є вторинною до анемії; гепатомегалія з або без аномальних печінкових тестів; спленомегалія; біль у кістках або патологічні переломи; поширеними є великі синці, що є наслідком тромбоцитопенії.
    • В декого з пацієнтів спостерігаються легеневі порушення або портальна гіпертензія.
    • Більшість пацієнтів, в яких діагноз було встановлено протягом перших 5 років життя, мають більшу схильність до розвитку злоякісних захворювань.
    • Пацієнти з менш вираженими проявами хвороби Гоше потрапляють в поле зору лікарів пізніше, в міру виникнення у них гематологічних порушень чи уражень скелету; інколи першим симптомом є спленомегалія.
    • Вторинна до тромбоцитопенії кровотеча може проявлятися у вигляді носової кровотечі або синців.
    • Клінічне ураження кісток, яке виникає в понад 20% пацієнтів з хворобою Гоше, може проявлятися у вигляді болю у кістках чи патологічних переломів.
    • В більшості пацієнтів наявні радіологічні ознаки ураження скелету, включаючи колбоподібну деформацію Ерленмеєра периферичної ділянки стегна, що є наслідком ранніх змін у скелеті.
    • В пацієнтів з симптоматичною хворобою кісток, в трубчастих кістках, ребрах та кістках тазу може розвинутися ураження, а також вже в ранньому віці може проявлятися остеосклероз.
    • Кісткові кризи з сильним болем та розвитком пухлин виникають у пацієнтів із першим типом хвороби Гоше; вони часто помилково приймаються за синовіїт або остеомієліт, доки не з’являються інші симптоми.
    • Спленомегалія є прогресуючою та швидко стає дуже значною. Діти з вираженою спленомегалією зазвичай мають коротку статуру.

    Тип II

    • Другий тип захворювання є досить рідкісним; він характеризується швидким нейродегенеративним перебігом з ураженням внутрішніх органів та загибеллю хворої дитини упродовж перших двох років життя.
    • Хвороба проявляється в ранньому дитинстві; характерними рисами є підвищений м'язовий тонус, косоокість та органомегалія.
    • Прогресуюча психомоторна деградація, що призводить до смерті, зазвичай спричиняється респіраторними ускладненнями.

    Тип III

    • Ця форма хвороби Гоше також проявляється в ранньому дитинстві або підлітковому віці.
    • Окрім органомегалії та ураження кісток, наявними є серйозні неврологічні порушення.
    • Розрізняють два підтипи третього типу хвороби Гоше – 3а та 3б. Різниця полягає в ступені важкості неврологічного ураження, наявності міотонії і розумової затримки (3а) та наявності ізольованого супрануклеарного паралічу зорового нерву (3б).

Клінічні прояви:

        Фізичний огляд при першому типі хвороби Гоше зазвичай дозволяє виявити наявність гепатоспленомегалії. Спленомегалія може бути вираженою, навіть із зміщенням в сторону тазу. Коротка статура спостерігається в пацієнтів з органомегалією. Крім зазначених проявів у пацієнтів з ІІ та ІІІ типами хвороби спостерігаються затримка розвитку та аномальні результати неврологічних досліджень – підвищені сухожилкові рефлекси.
        Спленомегалія. Накопичення клітин Гоше в селезінці викликає її збільшення (спленомегалію) та гіперактивність органу. Розміри селезінки можуть збільшуватися в 25 разів, внаслідок чого живіт виглядатиме як при ожирінні чи вагітності. Надмірна активність селезінки призводить до більш швидкого руйнування червоних кров’яних тілець (еритроцитів). Це призводить до анемії. Еритроцити несуть кисень з легенів в усі клітин організму. Оскільки у хворих з анемією не вистачає еритроцитів, їх тканини страждають від кисневої недостатності, що викликає швидку втому. Гіперактивність селезінки також може призвести до зниження кількості тромбоцитів в крові (тромбоцитопенію). Зменшення кількості тромбоцитів погіршує здатність зсідання крові. Це підвищує схильність до кровотеч та гематом. Тому у пацієнтів з хворобою Гоше набагато частіше за інших людей розвиваються важкі носові кровотечі та кровоточивість ясен. Менструації також можуть бути більш об’ємними та тривалими. Надмірна функціональна активність селезінки може призвести до зниження кількості білих кров’яних тілець (лейкоцитів).
        Коливання кількості лейкоцитів в організмі є природнім, наприклад, при бактеріальній чи вірусній інфекції. Проте зниження кількості лейкоцитів, що виникає у відповідь на присутність клітин Гоше в селезінці, негативно впливає на здатність організму опиратися інфекціям.
        Нижче наведені основні клінічні прояви спленомегалії:

    • В хворих спостерігається спленомегалія різного ступеню важкості – від 5 до 80 одиниць (фолдів) по відношенню до ваги тіла (приблизна нормальна вага селезінки становить 0,2% від загальної ваги тіла). Абсолютний розмір селезінки коливається від 300 грамів до 10 кг, сягаючи таким чином 25% від загальної ваги тіла.
    • Збільшення селезінки в дітей з хворобою Гоше відбувається швидше, ніж в інших. Швидке збільшення селезінки у дорослих може наштовхнути лікаря на пошук поєднаних порушень, які здатні спричинити підвищення обміну гліколіпідів (наприклад, злоякісні гематологічні захворювання, імунна тромбоцитопенія, аутоімунна гемолітична анемія тощо).
    • Горбкуватість поверхні селезінки може бути зумовленою ділянками екстрамедулярного гемопоезу, скупченням клітин Гоше або інфарктом. Більшість інфарктів селезінки є асимптоматичними, але субкапсулярні інфаркти можуть проявлятися у вигляді локалізованого болю в черевній порожнині.
        Гепатомегалія. Клітини Гоше можуть накопичуватися в печінці. Результатом цього стає збільшення печінки у розмірах (цей стан називається гепатомегалією). Так, акумуляція клітин Гоше може викликати цироз, утворення рубців в печінці та розвиток інших типів печінкової дисфункції. В пацієнтів із гепатомегалією спостерігається підвищена схильність до утворення каменів в жовчному міхурі.
        Гепатомегалія виникає більше, ніж в 50% пацієнтів з першим типом хвороби Гоше. При цьому печінка нормального розміру повинна становити 2,5% ваги тіла з середнім відхиленням в 1,75%.
        Рівні глюкоцереброзидів в печінці коливаються від 23 до 389 одиниць вище нормального рівня.
        Надмірне збільшення печінки зазвичай можна виявити за допомогою пальпації, особливо ділянки з нерівною поверхнею. Цироз і портальна гіпертензія не є характерними, проте спостерігаються в незначної кількості пацієнтів з хворобою Гоше.
        Компресія синусоїдів клітинами Гоше може загострити портальну гіпертензію.
        Відомі летальні випадки внаслідок варикозної кровотечі.
        Типовою рисою є незначне відхилення рівня ензимів печінки навіть в пацієнтів із порівняно легким ступенем хвороби Гоше. При цьому наявність жовтяниці або порушення функції гепатоцелюлярного синтезу є поганими ознаками. Жовтяниця в пацієнтів з хворобою Гоше зазвичай є результатом інфекції, розвитку хронічного гепатиту чи інколи навіть печінкової декомпенсації. Гемоліз визначається при наявності непоєднаної (неконьюгованої) гіпербілірубінемії.
        Підвищення рівня сироваткового ферритину інколи спостерігається в пацієнтів з хворобою Гоше; при цьому рівень насиченості трансферину зазвичай є в межах норми. При проведенні біопсії печінки в синусоїді виявляються перевантажені гліколіпідами клітини Гоше, але гепатоцити не виявляють явного накопичення гліколіпідів, можливо внаслідок екскреції глюкоцереброзидів жовчним міхуром та того факту, що екзогенний обіг гліколіпідів регулюється мононуклеарними (одноядерними) фагоцитами.
        Скелетні прояви. В більшості пацієнтів з хворобою Гоше відбувається залучення в патологічний процес кісток, яке зазвичай прогресує та погіршує загальний стан хворих.
        Накопичення клітин Гоше в кістковому мозку може призвести до різноманітних уражень кісток. Це може бути обмеження притоку крові, що руйнує кісткову тканину (асептичний некроз) та призводить до постійного порушення рухливості суглобів. Крім того, може знижуватися маса кісток (остеопенія), порушуватися мінеральний обмін кальцію та фосфору, які є необхідними для збереження міцності та форми кісток. При цьому в кісткову тканину може проникати інфекція або кістки стають тоншими та більш слабкими, ніж нормальні. Це призводить до того, що переломи стають звичним ускладненням в пацієнтів з хворобою Гоше.
        Залучення скелетної системи до патологічних процесів при даному захворюванні призводить до того, що в кістках утворюються аномальні ділянки ущільнення кісткової тканини (склероз) вздовж стрижня кістки або такі структурні зміни, як сплощення голівки стегнової кістки. Наприклад, в той час як для здорової кістки характерною є округла форма голівки, кістка, уражена хворобою Гоше, може мати розплющену форму біля закінчення голівки стегнової кістки. Таке явище носить назву деформації у вигляді колби Ерленмейєра, оскільки на рентгенологічному знімку кістка має схожу форму. Ця незвичність форми вказує на утворення нової кістки (процес ремоделювання кісток) у відповідь на присутність клітин Гоше в кістковому мозку.
        Великі кризи відбуваються при виникненні гострої ішемії кісткової тканини з порушенням нормального кровотоку внаслідок стискання судин скупченнями клітин Гоше. Кісткові кризи характеризуються виникненням інтенсивного гострого болю (деякі пацієнти описують його як відчуття, схоже на "напад стенокардії в кістці"), який може тривати кілька годин або днів. Кісткові кризи викликаються розвитком набряку всередині та навколо кістки, що зменшує кровопостачання кістки (оклюзія судин).
        Скелетні прояви при хворобі Гоше є багатогранними. Вони можуть коливатися від асимптоматичної колбоподібної деформації Ерленмейєра дистальної ділянки стегна до патологічних переломів, колапсу хребта та гострого больового кризу, який може помилково трактуватися як гострий остеомієліт.
        Больові кісткові кризи настають внаслідок кісткового інфаркту, який призводить до остеосклерозу так само, як це відбувається при серпоподібно-клітинній анемії.
        В дітей з хворобою Гоше гостре ураження стегна може неправильно трактуватись як хвороба Легга–Кальве–Пертеса, а ішемічний некроз стегна є найпоширенішим ускладненням.
        Гематологічні ускладнення. Гематологічні прояви хвороби Гоше включають цитопенію та набуту коагулопатію, які спричиняються дефіцитом фактору ХІ. При цьому в осіб єврейського походження спостерігається генетичний дефіцит фактору ХІ, отож це може бути супутнім фактором при хворобі Гоше.
        Коли в пацієнта із видаленою селезінкою виявляється цитопенія, це відображає підвищену інфільтрацію кісткового мозку клітинами Гоше. Порушення кісткового мозку та мієлофіброз виникають лише в незначної кількості таких пацієнтів.
        Найпоширеніші імунологічні аномалії, притаманні пацієнтам з хворобою Гоше, включають: гіпергамаглобулінемію, дефіцит Т-лімфоцитів в селезінці та нерівномірний хемотаксис нейтрофілів.

Діагностика хвороби Гоше:

        В цілому діагностика хвороби Гоше не є складною. Проте, оскільки можливі симптоми захворювання часто пов’язують з іншими, більш поширеними захворюваннями, хворому спочатку можуть встановити хибний діагноз. Наприклад, біль у суглобах можуть пов’язувати з артритом або "хворобою росту" замість хвороби Гоше; високий рівень лейкоцитів або низький рівень еритроцитів чи тромбоцитів можуть діагностувати як лейкемію.
        Точний та визначений діагноз хвороби Гоше ставиться за допомогою аналізу крові, який дозволяє визначити активність ферменту. У здорових людей цей тест показує нормальну активність ферменту в лейкоцитах, у пацієнтів з хворобою Гоше активність ферменту значно знижена.
        Загальне фізичне обстеження може включати загальний аналіз крові для підрахування еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів. Але більш точним й специфічним тестом є ферментний аналіз. Він визначає та вимірює активність певних речовин, наприклад, ферментів в крові. Визначення глюкоцереброзидази в лейкоцитах або культурі фібробластів шкіри (клітин шкіри) встановлює діагноз хвороби Гоше.
        Клінічні симптоми, що дозволяють припустити наявність в пацієнта хвороби Гоше, включають:

    • анемію;
    • збільшення селезінки та печінки;
    • тромбоцитопенію;
    • кісткову патологію (атрофію, склероз, некроз);
    • в рідкісних випадках неврологічні порушення (горизонтальний парез зору, міоклонічну епілепсію).

        Гематологічні показники:

    • гемоглобін нижчий за норму (13-18 г/дл для чоловіків та 12-16 г/дл для жінок);
    • тромбоцити нижче норми (150-350 нг/мл).

        Вісцеральні показники:

    • збільшена селезінка з вогнищами інфаркту;
    • збільшена печінка з фіброзними ділянками.

        Нижче поданий список можливих допоміжних лабораторних аналізів, які є корисними для встановлення точного діагнозу при хворобі Гоше та визначення її ступеня важкості:

    • Активність кислої бета-глюкозидази: діагноз може бути підтверджений встановленням рівня активності кислої бета-глюкозидази в лейкоцитах периферичної крові. Якщо показник активності є меншим за 15 відсотків від середнього нормального показника, це є переконливим підтвердженням діагнозу. Зазвичай в гетерозигот спостерігається напівнормальна ензимна активність, але часом можуть реєструватися коливання в той чи інший бік на 20%.
    • Генотип кислої бета-глюкозидази: молекулярна діагностика може бути корисною, особливо у випадках з пацієнтами ашкеназійського походження, в яких 4 типи мутацій в гені кислої бета-глюкозидази (N370S, 84GG, L444P, IVS 2+1) спричиняють майже 97% хвороби. Мутаційний аналіз має також значення для визначення прогресування хвороби.
    • Загальний аналіз крові: дозволяє визначити ступінь цитопенії.
    • Печінкові проби: незначне підвищення активності ензимів печінки є характерним для пацієнтів з хворобою Гоше, навіть у тих, що мають захворювання середньої важкості. Ознаками несприятливого прогнозу є наявність жовтяниці або порушення функції гепатоцелюлярного (гепатоклітинного) синтезу.

        Радіологія:

    • Ультрасонографія: УЗД органів черевної порожнини дозволяє встановити рівень органомегалії.
    • Магнітно-ядерний резонанс (МЯР):
      • МЯР є більш точним у визначенні розмірів внутрішніх органів.
      • МЯР стегна є корисним для ранньої діагностики безсудинного некрозу.
      • МЯР можна використовувати для встановлення ступеня інфільтрації кісткового мозку.
    • Радіографія:
      • Рентгенографія скелету може встановити скелетні прояви хвороби Гоше.
      • Рентгенографія грудної клітки допоможе встановити наявність легеневих проявів захворювання.

        Процедури:

    • Біопсія кісткового мозку:
      • Ця діагностична процедура може бути запропонованою для пошуку наявності класичних гліколіпід-наповнених макрофагів в пунктаті кісткового мозку. Проте псевдо-клітини Гоше були описані в пацієнтів з іншими порушеннями, такими як хронічна гранулоцитарна лейкемія, таласемія, множинна мієлома, хвороба Ходжкіна, плазмоцитоїдна лімфома, а також у хворих на СНІД.
      • Аспірація кісткового мозку не повинна бути основним діагностичним тестом, оскільки аналіз ензимів крові є більш чутливим, специфічним та менш інвазивним.
    • Біопсія печінки:
      • Біопсія печінки проводиться лише в окремих випадках, коли наявною є гепатомегалія невизначеного генезу.
      • В більшості пацієнтів біопсію печінки можна замінити іншими діагностичними тестами.

        Гістологічні дослідження. При хворобі Гоше при аспірації кісткового мозку та біопсії печінки знаходять класичні гліколіпід-наповнені макрофаги. При біопсії печінки ці макрофаги спостерігаються в синусоїдах, проте в гепатоцитах немає ознак надмірного накопичення гліколіпідів в основному через екскрецію глюкоцереброзидів з жовчю, а також той факт, що екзогенний обмін гліколіпідів регулюється мононуклеарними фагоцитами. Недостатність гепатоцитів є постійною, але кількість випадків порушень функцій печінки у пацієнтів з хворобою Гоше є відносно малою.
        Патологічною ознакою хвороби Гоше є наявність клітин Гоше в системі макрофаг-моноцитів, особливо в кістковому мозку. Ці клітини, які сягають 20-100 мікрометрів в діаметрі, мають характерний вигляд зім’ятого паперу, що є результатом внутрішньоцитоплазматичного відшарування від мембрани. Наявність клітин Гоше в кістковому мозку та / або інших тканинах дозволяє припустити наявність в пацієнта хвороби Гоше.

Медична допомога:

        Ферментозамісна терапія при хворобі Гоше застосовується до більшості пацієнтів. Вони отримують рекомбінований ензим (іміглюцеразу [Церезим]). Кисла бета-глюкозидаза впливає на макрофаги і має високу ефективність в подоланні гематологічних проявів хвороби та внутрішніх органів, але майже не має позитивного впливу на скелетні прояви хвороби Гоше. Зазвичай лікування призначається наступним чином: раз на тиждень прийом великої дози препарату, тиждень перепочинку, знову лікування за тією ж схемою. Проте інколи пацієнтам призначають постійне безперервне лікування з вживанням середньої дози один раз на тиждень або малої дози три рази на тиждень. Позитивні результати лікування отримувались незалежно від режиму прийому медикаментів, отож так і не було встановлено якогось одного варіанту лікування.
        Ферментозамісна терапія з використанням кислих бета-глюкозидів, що впливає на макрофаги, розрахована на лікування пацієнтів з І типом хвороби Гоше, в яких спостерігаються клінічні ознаки та симптоми, що викликають анемію, тромбоцитопенію, скелетні порушення або органомегалію. Оскільки важкість клінічних проявів надзвичайно мінлива, деяким пацієнтам дуже важко призначити відповідне лікування. В таких випадках варто застосувати досимптомне лікування для профілактики ішемічного некрозу.
        В майбутньому пацієнтам з мутаціями генів, що зумовлюють несприятливий прогноз, також варто призначати переважно профілактичне лікування для попередження ускладнень ще до їх виникнення. Зазвичай, діти з хворобою Гоше, діагноз в яких встановлювався за клінічними ознаками, а не за даними родоводу, мають більш важкі прояви та потребують раннього медичного втручання.
        Для більшості пацієнтів з хворобою Гоше лікування Церезимом або схожими препаратами має відбуватися під наглядом спеціаліста з метаболічних порушень та гематолога.
        В 25% випадків після 6 місяців лікування відмічається зменшення розмірів печінки та селезінки. В пацієнтів з анемією гемоглобін піднімається до 1,5 г/дл протягом перших 4-6 місяців лікування. Протягом подальших 9-18 місяців гемоглобін піднімається ще на 1 г/дл. Рівень тромбоцитів змінюється більш повільно, подвоюючись десь наприкінці року від початку лікування. Але найповільніше відбуваються позитивні зміни в скелетних проявах хвороби Гоше. Хоча вже за рік після початку лікування зміни стають помітними, рентгенографічне підтвердження цьому можна отримати через значно довший проміжок часу.
        Інші позитивні результати від ферментотерапії дітей з хворобою Гоше включають: стимуляцію росту і маси тіла, підвищення рухливості, покращання статевого розвитку та гіперметаболічного стану.
        Ефективність ферментотерапії є мінливою та не пов'язана з генотипом, ступенем важкості хвороби, видаленням селезінки (спленектомією) чи віком. Низька ефективність лікування пов’язана з кількома факторами, такими як цироз, портальна гіпертензія, інфаркт та фіброз селезінки, легеневі ураження. Перелічені симптоми в поєднанні із злоякісними гематологічними проявами дають надзвичайно несприятливий прогноз для лікування.
        Для того, щоб подолати перелічені труднощі можна порадити збільшити дозу та частоту прийому ензимів. Але у випадках, коли пацієнти мають декомпенсоване ураження печінки, ензимотерапія не завжди є ефективною. Крім того, в таких пацієнтів високим є ризик смерті від втрати крові внаслідок варикозної кровотечі. Слід також зазначити, що ферментотерапія ІІ та ІІІ типів хвороби Гоше є значно менш ефективною, але дослідження тривають.
        Також потрібен постійний контроль за гематологічним станом хворих зі спленомегалією, оскільки вона може призвести до множинних порушень.
        Пацієнти з гострим кістковим кризом потребують знеболювального.
        Хірургічне втручання. В минулому для лікування пацієнтів з хворобою Гоше застосовувалась часткова або повна спленектомія. Оскільки зараз доступною є ферментозамісна терапія, застосування спленектомії в більшості пацієнтів можна уникнути.
        Дорослі пацієнти з хворобою Гоше можуть потребувати протезування стегна через важке ураження скелету. Рекомендується перед протезуванням провести кількамісячний курс замісної ферментотерапії.
        Додаткові консультації:

    • Медико-генетична
    • Гематолога
    • Ортопеда

Дієта:

        Під час досліджень не було доведено позитивного впливу дієти на стан здоров’я хворого.

Запобігання/профілактика:

        Хвороба Гоше успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Оскільки відомо, що особи єврейського походження мають більшу схильність до цієї хвороби, є очевидною необхідність проведення скринінгу серед цієї групи населення. В ідеалі програма скринінгу для виявлення носійства хвороби Гоше має поєднуватись з медико-генетичною службою для надання консультативної допомоги родинам, які відносяться до групи ризику.

Ускладнення:

    • Кісткові кризи є вторинними по відношенню до інфарктів. Ішемічний некроз зустрічається надзвичайно часто.
    • Розрив селезінки може відбуватися внаслідок травм.
    • Цироз є досить рідкісним ускладненням.
    • В рідкісних випадках легенева інфільтрація клітинами Гоше може проявлятися у вигляді симптомів ураження легень:
      • Легенева інфільтрація або ущільнення легенів; це особливо притаманно пацієнтам з ІІ типом хвороби Гоше.
      • Паренхіматозна інфільтрація з фіброзом була описана в дітей з ІІІ типом хвороби Гоше.
      • Розширення внутрішньолегеневих судин при наявності чи відсутності портальної гіпертензії може спричиняти гіпоксію легень.
      • Було описано кілька випадків легеневої гіпертензії в дорослих пацієнтів на фоні відсутності інфільтрації.
    • Гематологічні симптоми, включаючи анемію, тромбоцитопенію та лейкемію, є найчастішими ускладненнями при хворобі Гоше.
    • Другими за частотою йдуть імунологічні ускладнення, включаючи гіпергамаглобулінемію, недостатність Т-лімфоцитів в селезінці та порушення хемотаксису нейтрофілів.
        Біль, пов’язаний з хворобою Гоше, може бути як помірним, так і важким. Справлятися з таким болем буває надзвичайно складно. Наприклад, в гіршому з випадків виникнення кісткових кризів він може обмежити нормальну діяльність, навіть легкі рухи стають хворобливими, порушується сон, і хворого доводиться госпіталізувати. Дорослі та діти з хворобою Гоше разом із своїм лікарем можуть намагатися віднайти кращі шляхи для подолання болю. В кожному окремому випадку вони можуть бути різними, оскільки не існує універсального знеболюючого засобу.

Боротьба з втомою:

        Іншою проблемою, з якою стикаються деякі пацієнти з хворобою Гоше, є втома в результаті анемії та збільшення печінки і / або селезінки. Люди з важкою анемією можуть відчувати втому навіть після того, як вони проспали всю ніч. Деяким дітям бракує енергії та витривалості для того, щоб гратися з іншими дітьми. Їм важко залишатися уважними в класі або зосередитись на виконанні домашньої роботи. Для пацієнта з хворобою Гоше звичайні речі можуть вимагати надзвичайних зусиль. Однак більшість таких людей усвідомлює, що вони можуть вести нормальний спосіб життя, якщо оберуть правильний ритм та узгоджуватимуть свої плани з родиною, друзями, вчителями й оточуючими.

Вплив хвороби на зовнішність:

        Зовнішній вигляд може бути великою проблемою для хворих із збільшеною селезінкою або печінкою та низьким ростом. Дитину чи дорослого можуть дражнити й знущатися з нього через те, що ця хвора людина є товстою, а інколи, навіть, схожою на вагітну.

Особливості відношення до дітей:

        Батьки та вчителі мають схильність ставитись до хворої дитини, як до маленької. Це особливо стосується дітей з хворобою Гоше, оскільки внаслідок хвороби вони ростуть значно повільніше за своїх однолітків.
        Збільшена печінка або селезінка, схильність до переломів кісток й інші можливі симптоми призводять до того, що діти з хворобою Гоше стають менш рухливими, вони не можуть займатися груповими видами спорту. Але вони можуть знайти для себе більш придатне заняття, наприклад плавання, їзда на велосипеді, танці.
        У підлітків з цим захворюванням може з затримкою розпочатися період статевого дозрівання, хоча більшість з них наздоганяє своїх однолітків до 19-річного віку. Проте, підлітковий вік – це той час, коли уявлення про самого себе і те, як тебе сприймають однолітки, є надзвичайно важливим для стану психічного здоров’я. До того часу, коли хворі підлітки не наздоженуть своїх друзів, в них можуть виникати фізіологічні проблеми на протязі періоду емоційної неврівноваженості.
        Дуже важливим є підбадьорювання цих дітей, особливо тих, чия хвороба має важку форму, розвиток в них інтересу до зовнішнього світу, діяльності та здоров'я. Діти часто компенсують ті речі, яких вони не можуть робити, перевагою в інших галузях. Лікарі та родини можуть діяти разом для визначення того, яка саме діяльність найбільш підходить тій чи іншій дитині з хворобою Гоше.

Підтримка людей з хворобою Гоше:

        Оскільки кожен випадок хвороби Гоше є унікальним, кожна людина з цим захворюванням використовує лише свої внутрішні та інші можливості для вирішення життєвих проблем. Ці можливості можуть включати сім’ю, друзів, інших хворих, які страждають на хворобу Гоше.
        Так, в Сполучених Штатах в 1984 році була створена національна Асоціація Гоше для підтримки медичних досліджень, забезпечення інформацією та допомогою хворих і членів їх родин. Сьогодні схожі організації існують в багатьох країнах світу: Аргентина, Австралія, Бельгія, Бразилія, Канада, Колумбія, Франція, Німеччина, Ізраїль, Італія, Нідерланди, Швеція, Великобританія, США, Україна тощо.
        Нижче подані адреси найбільших у світі організацій пацієнтів з хворобою Гоше та лікарів, до яких ви можете звернутись по додаткову інформацію:

Australia
Gauchers Association

PO Box 983
Sunbury
Victoria 3429
Tel: (0061) 3 9740 7203
gaucher@telstra.com
                     
Canada
National Gaucher Foundation

4100 Yonge Street, Suite 310
North York, Ontario, M2P 2B5
Tel: (00) 1 416 250 2850
Fax and messages: (00) 1 416 486 4338
mfreedman@harris-sheaffer.com
 
Deutschland
Gaucher Gesellschaft Deutschland

An der Ausschacht 9
59556 Lippstadt
Tel/fax: (0049) 02941 18870
mail@GGD-eV.de
                     
France
Vaincre les Maladies Lysosomales

9 Place du 19 Mars 1962
91035 Evry Cedex
Tel: (0033) 1 60 91 75 00
vml@provnet.fr
 
Israel
Israel Gaucher Association

P0 Box 33814
Haifa 31338
Tel: (00972) 4 950 3403
gaucher@netscape.net
                     
Poland
Stowarzyszenie Rodzin Osob z Choroba Gauchera

Pawel Oswiecinski
ul. Perzyny 85/3
26-700 Zwolen
Tel: (0048) 48 676 2741
preklama@forum.com.pl
 
Российская Федерация
Межрегиональная общественная организация

"Содействие инвалидам с детства
страдающим болезнью Гоше, и их семьям"
Москва
Тел: (007) 095 727 8154
russia@EuropenGaucherAlliance.org
                     
Україна
Асоціація Гоше

Благодійна організація
Україна, 41600 Сумська обл.
м. Конотоп, вул Сарнавська, 142
Тел: 05447 4 85 96
Факс: 05447 4 06 83
bit@konotop.net
 
USA
National Gaucher Foundation

11140 Rockville Pike
Suite 101, Rockville
Maryland 20852-3106
Tel: (00)1 301 816 1515
ngf@gaucherdisease.org

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.
6 березня 2003 р.



Будь-ласка, дайте відповідь на ці чотири питання:

Опитування
Хто Ви?
Лікар
Середній медпрацівник
Студент (інтерн)
Пацієнт
Батьки хворого
Зацікавлена особа
Працівник освіти


Подивитись результати
Опитування
Ваша оцінка нашого сайту ІБІС:
Відмінно
Добре
Задовільно
Погано


Подивитись результати
Опитування
Для чого Вам потрібна інформація?
Для роботи
Для навчання
Для догляду за хворим
З цікавості
Інше


Подивитись результати
Опитування
Чи Ви ще повернетесь на наш сайт?
Повернусь і буду рекомендувати сайт знайомим
Повернусь, бо потрібна інформація
Зайшов на сайт випадково
Не повернусь, бо не цікаво


Подивитись результати




American Medical AssociationClick to verify Birth Defects OMNI-Net Websites Наш сайт пропонує інформацію переважно з метою розповсюдження медичних знань. Не використовуйте його в якості єдиного джерела медичної інформації, або щоб самостійно змінити процес лікування. Завжди звертайтесь за порадою до Вашого лікаря.

|| Початок || Повідомте про помилки || Обмін банерами || Карта сайту || Попередження || Напишіть нам ||
|| Медицина - Мистецтво - Наука - Етика || Огляди || Список "Медичних слів" та "Слів" ||