Визначальним моментом у формуванні статі є хромосомний набір. Саме наявність гоносом (Х чи Y) обумовлює в подальшому розвиток гонад, а під впливом їх гормональної продукції відбувається формування геніталій.
Складність, багаторівневість генетичної детермінації статі визначає множинність імовірних пошкоджень та досить високу їх частоту. У найбільш загальному вигляді поняття інтерсексуалізму (чи гермафродитизму) можна визначити як невідповідність між різними складовими статі, а саме генетична - гонадна - генітальна - паспортна - психо - сексуальна).
Розрізняють істинний гермафродитизм (при якому співіснують оварільна та тестикулярна тканини), жіночий псевдогермафродитизм (стан, при якому у осіб із каріотипом 46, ХХ зовнішні геніталії маскулінізовані), чоловічий псевдогермафродитизм (чоловіча генетична стать із фемінізацією зовнішніх статевих органів).
|
Патогенез: Під контролем хромосомного набору з первинної недиференційованої гонади, закладка якої відбулась на 4-му тижні ембріонального розвитку з виросту целомічного епітелію, в присутності Y хромосоми та її генного продукта, Н-Y-антигена, формується яєчко. Клітини Лейдіга яєчок продукують адрогени (місцевий тестостерон), що викликає вірилізацію Вольфових протоків (із них розвиваються сім'яні міхурці, сім'яний канатик та придаток яєчка). Дигідротестостерон, 5-альфа-редукований продукт тестостерону, діє на урогенітальний синус та генітальне підвищення, завершуючи процес нормальної маскулінізації зовнішніх геніталій. Продукований клітинами Сертолі глікопротеїн - фактор регресії Мюллерових протоків (ФРМП) спричиняє зворотний розвиток Мюллерових протоків. |
При відсутності Y-хромосоми, Н-Y-антигена та його специфічного рецептора на поверхні клітин недиференційована гонада згідно з, так званою, автономною тенденцією до фемінізації з 10 тижня ембріонального розвитку диференціюється у яйник. У ембріона з нормальним жіночим каріотипом (46, ХХ) закладаються і розвиваються фолікули; у ембріона з хромосомним набором 45, Х більшість оваріальних фолікулів дегенерують до часу народження. Оскільки яєчка відсутні, ФРМП, тестостерон чи дигідротестостерон (ДГТ) не продукуються. Без ФРМП Мюллерові протоки персистують і розвиваються у матку, фаллопієві труби та склепіння піхви. За відсутності тестостерону Вольфові протоки регресують, без ДГТ зовнішні геніталії не будуть маскулінізовані повністю. Регуляторні мутації можуть призводити до активації Н-Y-антигена у плода з жіночою хромосомною статтю у випадку транслокації дистального відділу короткого плеча Y-хромосоми на одну з хромосом або переносу гена, що детермінує розвиток яєчка, з Y-хромосоми на Х-хромосому у результаті кросинговеру при мейотичному процесі у батька ("ХХ-чоловіки").
Зачатками зовнішніх геніталій є генітальне підвищення, уретральні складки та лабіоскротальний валик, ідентичні у обох статей до 8 тижнів гестації. З 8 тижнів генітальне підвищення, уретральні складки та лабіоскротальний валик розвиваються відповідно у клітор, малі та великі статеві губи у плода жіночої статі та у кавернозні тіла, статевий член, пеніальну уретру та калитку у плода чоловічої статі. Формування порожнини піхви триває з 15 тижнів, повністю завершуючись до 18 тижнів гестації. Протягом 12-14 тижнів закінчується формування статевого члена.
Яйники плоду гормонально малоактивні, а фетальні тестикули секретують значну кількість тестостерону. У той час як формування статі було агормональним до початку синтезу андрогенів у яєчках і перебувало виключно під генетичним контролем, то далі воно стає гормональнозалежним з провідною роллю чоловічих статевих стероїдів.
Дефіцит тестостерону призводить до неповної маскулінізації зовнішніх геніталій у чоловіків, але у жінок змін зовнішніх геніталій не викликає, за винятком недостатності 3-бета-оксистероіддегідрогенази, при якій мінімальний вірилізуючий ефект виникає внаслідок підвищеного рівня ДГЕА, слабкого андрогена. Рівень тестостерону підвищується при дефіциті 21-гідроксилази чи 11-гідроксилази. Гіперпродукція тестостерону викликає вірилізацію зовнішніх геніталій у плода жіночої статі, не викликаючи відхилень від норми у плода чоловічої статі. Вплив дефіциту ензимів синтезу мінералокортикоїдів, глюкокортикоїдів, статевих стероїдів на розвиток зовнішніх геніталій у уражених плодів поданий нижче.
Клінічні форми:
Чоловічий псевдогермафродитизм - це стан, при якому при нормальному чоловічому каріотипі 46, ХY зовнішні геніталії недостатньо вірилізовані.
Порушення синтезу тестостерону: 5 явних аутосомно-рецесивних синдромів, результатом яких є зниження продукції тестостерону: три (дефіцит холестеролдесмолази, 3 бета-оксистероїддегідрогенази та 17-альфа-гідроксилази) є варіантами вродженої гіперплазії наднирників і проявляються дефіцитом кортизолу та тестостерону; два (17,20-десмолази та 17-оксистероїддегідрогенази дефіцит) є ферментними дефектами, що вражають переважно синтез тестостерону яєчками.
Порушення метаболізму тестостерону: дефіцит 5-альфа-редуктази, аутосомно-рецесивно успадковуваний дефект, що призводить до зниженого рівня дигідротестостерону (ДГТ). Діагноз підтверджується нормальним рівнем тестостерону до та після тесту стимуляції ХГЛ і зниженою реакцією ДГТ, що значно (помітно) збільшує тестостерон-ДГТ коефіцієнт.
Порушення андрогенної дії. Тестикулярна фемінізація (46, ХY), Х-зчеплений рецесивний тип успадкування, зумовлена дефектом рецептора андрогенів, при якому нечутливість як до тестостерону, так і до ДГТ, призводить до розвитку жіночого фенотипу. Оскільки ФРМП секретується фетальними тестикулами, то фалопієві труби, матка та верхня третина піхви не розвиваються. Синдром Рейфенштейна є частковим дефектом адрогенних рецепторів у фібробластах і характеризується перинеоскротальною гіпоспадією у новонароджених, азооспермією та гінекомастією у післяпубертатному віці.
45,Х/46,ХY - найбільш частий тип мозаїцизму. Фенотиповий спектр широкий (від зовні нормально розвинених чоловічих чи жіночих геніталій до невизначеної статі). Термін змішаний або асиметричний гонадальний дизгенез застосовується до осіб з однією стрік-гонадою та одним дизгенетичним яєчком.
45,Х/47,ХYY чи 45,Х/46,ХY/47,ХYY.
Аномалії Y хромосоми (наприклад, дицентричний Y).
Жіночий псевдогермафродитизм - це стан, при якому у осіб з каріотипом 46,ХХ зовнішні геніталії маскулінізовані (збільшений клітор, маленький вагінальний отвір, уретра відкривається у піхву).
Дефіцит 21-гідроксилази може проявлятись сіль-втрачаючою формою (повний дефіцит) чи простою вірилізуючою формою (частковий дефіцит 21-гідроксилази). Це найбільш поширені варіанти вродженої гіперплазії наднирників.
Дефіцит 11-гідроксилази (гіпертензивна форма).
Дефіцит 3-бета-оксистероїддегідрогенази.
Дефіцит 20-гідроксилази, 22-гідроксилази чи 20-, 22-десмолази.
Материнські адрогени чи прогестини - андрогени та деякі прогестини можуть викликати вірилізацію жіночих геніталій на 5-10 тижні ембріонального розвитку. Після 12 тижня гестації імовірні тератогени можуть спричиняти збільшення клітора, але не лабіоскротальне зрощення. Однак, диференціація яйників чи мюллерових структур не пошкоджується андрогенами.
Вірилізуючі (андроген-продукуючі) пухлини яйників чи наднирників можуть маскулінізувати плід жіночої статі.
При істинному гермафродитизмі співіснують оварільна та тестикулярна тканини. Найбільш частий каріотип при істинному гермафродитизмі - 46,ХХ (80%), наступний за поширеністю 46,ХY (10%) та варіанти мозаїцизму, такі як 46,ХХ/46,ХY і 46,ХХ/47,ХХY (1%).
Інтерсексуалізм може спостерігатись також і при інших умовах, як от:
|
Номер з каталогу МІМ: |
Список літератури:
Див. детальнішу інформацію англійською мовою
 |
Інформація на цій сторінці є виключно точкою зору її автора, яку не обов’язково поділяють Українсько-Американська Програма запобігання вродженим вадам розвитку, Американська Фундація “March of Dimes” чи будь-яка інша подібна організація. Наш сайт пропонує
інформацію переважно з метою
розповсюдження медичних знань. Не
використовуйте його в якості єдиного
джерела медичної інформації, або щоб
самостійно змінити процес лікування. Будь
ласка, прочитайте повний текст попередження. Завжди
звертайтесь за порадою до Вашого лікаря. |
|
|
Copyright 1998 2002 I.B.I.S. Захищено авторським правом. Спонсор: I.B.I.S. | Концепція сайту: В. В., С. Л. | Зміст сторінки: Т. Сороцька | Переглянуто: Л. Євтушок |
