Повідомте про помилки | Обмін банерами | Напишіть нам   
International Birth Defects Information Systems Вроджені вади - Синдроми - Мальформації - Аномалії
Мета: реабілітація і запобігання вродженим вадам, генетичним порушенням, вродженим аномаліям і порушенням розвитку

Мистецтво Навчання Вагітність

Синдром Марфана
(Marfan Syndrome)

Любов Степанівна Євтушок
Зав. медико-генетичною консультацією
Рівненського клінічного лікувально-діагностичного центру

Загальні відомості:

        Синдром Марфана - це спадкове захворювання сполучної тканини, що успадкується як аутосомно-домінантна ознака. 25-30% випадків є наслідком нових мутацій. Основні прояви класичної форми включають скелетні, очні, кардіоваскулярні симптоми та зміни з боку центральної нервової системи (твердої оболонки). Синдром Марфана характеризується високою пенетрантністю та варіабельністю клінічних ознак. Діагностика синдрому грунтується на даних клінічного обстеження. Чітко визначені діагностичні критерії допоможуть відрізнити синдром Марфана від інших подібних порушень. Причиною захворювання є мутації в гені фібріліну (FBN1). Ген фібрілину локалізований на довгому плечі хромосоми 15 (15q21).

Клінічні прояви:

        Основні клінічні прояви включають доліхостеномелію (непропорційно довгі руки та ноги), арахнодактилію, ектопію кришталика, пролапс мітрального клапану та дилатацію аорти. Зазвичай, пацієнти мають високий зріст, переважання розмірів нижнього сегменту тіла над верхнім, гіпермобільність суглобів рук, видовжене обличчя, високе піднебіння, порушення росту зубів, прогнатизм, деформації грудної клітки та сколіоз.
        Два найбільш поширених кардіоваскулярних порушення: пролапс мітрального клапану та розширення висхідної аорти.
        Очні прояви включають в себе підвивих кришталика або неправильне його розташування у 50-80 % пацієнтів, вторинну міопію, відшарування сітківки, глаукому та запалення райдужної оболонки ока.
        Може зустрічатися розширення твердої оболонки спинного мозку в попереково-крижовому відділі. В більшості випадків воно є асимптоматичним, хоч може спричиняти біль в нижній частині спини та загальну слабкість. Під час проведення комп'ютерної томографії або магнітно-резонансного сканування помітно розширення неврального каналу.
        Інші клінічні прояви включають: полоси розтягнення на шкірі плечей, бокових поверхонь тулуба та поперекового відділу хребта; кили; спонтанний пневмоторакс; психоневрологічні порушення, такі як нездатність до навчання та концентрування уваги.

Підхід до діагностики:

        Діагностика захворювання включає вивчення родинного анамнезу (родоводу), ретельний об'єктивний огляд (включаючи вимірювання пропорцій тіла), детальне офтальмологічне обстеження, включаючи огляд через щілинну лампу, ехокардіографію, скрінінг на сколіоз.

Диференційний діагноз:

        Необхідно виключити: гомоцистінурію, контрактурну арахнодактилію, декілька варіантів синдрому Елерса-Данлоса, родинні випадки пролапсу мітрального клапана.

Поради щодо лікування:

        Специфічної терапії для даної вади немає. Усі зусилля спрямовуються на попередження симптомів, які можуть спричинити загрозу для життя або здоров'я. Ефективна програма передбачає динамічний нагляд багатьох спеціалістів, включаючи педіатра і терапевта, консультації кардіолога, окуліста, ортопеда, генетика.

Немовля та дитина:

        Принаймні один раз на рік пацієнт повинен пройти повне медичне обстеження: дослідження серця і судин (ехокардіографія); скрінінг на сколіоз; в разі потреби - ортопедичний огляд (неправильна постава, деформація грудної клітки та сколіоз); обстеження парадонтолога (якщо є відставання у прорізуванні зубів або аномалії прикусу); профілактика бактеріальних ендокардитів; заборона певних видів діяльності, спрямована на захист аорти (наприклад, контактних видів спорту та ізометричних вправ); залучення до таких видів спорту, як плавання та велосипед; застосування бета-блокаторів (пропранолол або атенолол); в разі потреби - консультації психолога та психоневролога; генетична консультація для пацієнта та родини.

Юність та доросле життя:

        Більшість рекомендацій, призначених для дітей, також придатні й для дорослих хворих із синдромом Марфана. Переважна більшість скелетних та очних проявів при синдромі Марфана не прогресують з віком. Найбільш складні та потенційно фатальні ускладнення асоціюються із кардіоваскулярними проявами. Смертність серед дорослих пацієнтів спричиняється ураженням кореня аорти з її прогресуючою дилатацією, наслідком якого може стати аневризма або розрив аорти. Тому наголос ставиться на спостереженні за кардіоваскулярною системою. Кратність лікарських оглядів залежить від складності клінічних проявів. Для синдрому Марфана середнього ступеня важкості (пролапс мітрального клапана із незначною дилатацією аорти) рекомендується щорічний огляд кардіолога і обов'язково ехокардіографія. Для складніших випадків дилатації аорти і регургітації крові рекомендується більш часте відвідування лікаря, ехокардіографія, комп'ютерна томографія та магнітно - резонансне сканування.
        Вірогідність регургітації крові в аорті є незначною для пацієнтів, в яких діаметр кореня аорти становить від 3,6 см та менше, проте стає значною, якщо діаметр її дорівнює 6 см та більше. Хірургічна корекція розширення чи аневризми аорти і одночасно заміна аортального клапана має велике значення для виживання пацієнтів із синдром Марфана. Результати 10-річних досліджень свідчать, що рівень виживання хворих становить понад 75%.
        Сколіоз має схильність до прогресування протягом підліткового прискорення росту. Викривлення розміром більше ніж 10 градусів необхідно лікувати спеціальними вправами та фізіотерапією. Хірургічне втручання стає необхідним, коли викривлення хребта прогресує і перевищує 40 градусів. Зріст дорослих жінок, які проходили курси терапії естрогенами перед менархе, що сприяло пубертації та закриттю епіфізів, був нижчим. Проте немає переконливих доказів того, що прояви сколіозу зменшуються при естрогенній терапії у підлітковому віці.
        Деформації грудної клітки спостерігаються у 2/3 пацієнтів із синдромом Марфана, однак хірургічну корекцію слід проводити лише у випадках кардіопульмонарних ускладнень, а не заради косметичного ефекту. Деформація грудної клітки може рецидивувати, якщо операція була проведена в дитячому віці. Тому хірургічну корекцію треба відкласти до дозрівання скелету.
        1 раз на рік необхідна консультація офтальмолога, що має досвід у лікуванні захворювань сполучної тканини. Лікування скероване на корекцію амбліопії, підвивиху кришталика, аномалій передньої камери, катаракти, глаукоми та відшарування сітківки. Покращання зору більше, як 20/40 можна досягти без хірургічного втручання у більш як 90% пацієнтів. Підвивих кришталика рідко вимагає його видалення, виключення становлять випадки, коли корекція зору неможлива або коли кришталик є зміщеним до передньої камери. Вдосконалені методи інтраокулярної хірургії зменшили ризик постопераційного відшарування сітківки до 5-10%.
        Щодо підвищеного ризику виникнення пневмотораксу, пацієнтам із синдромом Марфана слід уникати різких змін атмосферного тиску (це може відбуватися при глибоководному зануренні та при польотах на негерметизованих літаках).

Вагітність:

        Жінки із синдромом Марфана повинні знати як про 50% ризик виникнення хвороби для їх дітей, так і про можливі кардіоваскулярні ускладнення для них самих протягом вагітності. Фактори ризику під час вагітності: розширення аортального кореня понад 40мм; аортальна регургітація; розрив аорти; пролапс мітрального клапану; дисфункція лівого шлуночка, особливо дилатаційна кардіоміопатія; будь-які інші структурні кардіоваскулярні аномалії; родинна схильність до аортальних розривів; ризик є найбільшим у другій половині вагітності та протягом кількох місяців після пологів.
        Під час вагітності призначається обстеження серця та судин (в тому числі ехокардіографія) через кожні 6-8 тижнів. В цей час можна призначати бета-блокатори, які не підвищують тератогенного ризику для плода. Однак, при будь-якому підході пологи будуть гемодинамічним стресом для матері.

Життєвий прогноз:

        Протягом останніх 20 років тривалість життя пацієнтів із синдромом Марфана збільшилась на 25%. Це відбувається завдяки досягненням кардіоваскулярної хірургії та своєчасному профілактичному хірургічному втручанню.

Медико-генетичне консультування:

        Хворий має 50% ризик передати ген будь-кому з своїх нащадків. Якщо синдром Марфана виявляється у дитини, в родоводі якої не було вказівок на синдром Марфана, її батьків необхідно ретельно обстежити на наявність ознак синдрому. Якщо фенотип обох батьків в нормі, можна стверджувати, що ризик хвороби для їхніх майбутніх дітей є низьким. Дуже мало родоводів, документально свідчать про мозаіцизм в гермінативних тканинах.
        Батьків слід інформувати про мінливість внутришньосімейних проявів: діти можуть бути уражені більше або менше, ніж їхні батьки.

Синдром Марфана в дитячому віці:

        Хоча перші випадки синдрому Марфана були зареєстровані у дітей та підлітків, цю ваду важко діагностувати в ранньому віці. З іншого боку, у деяких дітей виявляються важкі клінічні прояви з раннього дитячого або неонатального віку. Фенотипічні прояви включають характерний старший, як для даного віку, вираз обличчя з глибоко посадженими очима, високе піднебіння, арахнодактилію, деформації грудної клітки, згинальні контрактури, пласкі ступні, вади серцевих клапанів, дилатацію кореня аорти та ектопію кришталика.

Діагностичні критерії синдрому Марфана

Історія родини
Основні критерії:
  • Наявність когось з батьків, дітей, братів чи сестер, які відповідають цим критеріям;
  • Наявність мутації в FBNI, що спричиняє синдром Марфана, або
  • Наявність гаплотипу навколо FBNI, успадкованого нащадками, який асоціюється із синдромом Марфана
Другорядні критерії:
  • Не існує
Для того, щоб родовід враховувався при визначенні діагнозу, має бути наявним принаймні один з основних критеріїв.
Кардіоваскулярна система
Основні критерії:
  • Розширення висхідної аорти з/без регургітацією принаймні, синусів Вальсальви; або аневризма висхідної аорти;
Другорядні критерії:
  • Пролапс мітрального клапана з/без регургітації;
  • Розширення головної легеневої артерії при відсутності клапанного або периферичного легеневого стенозу, або інших очевидних причин (у віці до 40 років);
  • Кальцифікація мітрального кільця у віці до 40 років або розширення чи аневризма низхідної грудної або черевної аорти у віці до 50 років
Для оцінки кардіоваскулярної системи має бути присутнім основний критерій або один з другорядних.
Кістково-скелетна система

Основні критерії - необхідна наявність принаймні 4 з наступних проявів:
  • Килеподібна грудна клітина;
  • Лійкоподібна деформація грудної клітки, що вимагає хірургічного втручання;
  • Співвідношення між верхнім і нижнім сегментом знижене або переважання розмаху рук над зростом більш ніж на 1,05;
  • Позитивний тест зап'ястя та великого пальця;
  • Сколіоз хребта на 20 град. або спонділолістез;
  • Обмеження розгинання в ліктьовому суглобі (менше 170 град.);
  • Пласкі ступні;
Другорядні критерії:
  • Лійкоподібна грудна клітина середнього ступеня вираженості;
  • Гіпермобільність суглобів;
  • Високе піднебіння із "скупченими" зубами;
  • Особливості будови черепа і обличчя (доліхоцефалія, гіпоплазія вилицевих дуг, енофтальм, ретрогнатія, опущені донизу очні щілини).
Мають бути наявними 2 основних критерії або один основний та 2 другорядних
Легенева система
Основні критерії:
  • Не існує
Другорядні критерії:
  • Спонтанний пневмоторакс або верхівкові кисти (визначаються при рентгенографії грудної клітки).
Для легенової системи достатньо наявності одного критерію.
Шкіра та її похідні
Основний критерій:
  • Розширення твердої оболонки спинного мозку в попереково - крижовому відділі;
Другорядні критерії:
  • Атрофічні полоси розтягнення, що не асоціюються із змінами ваги, вагітністю, рецидивуючим стресом чи рекурентною або післяопераційною килою.
Для шкіри та її похідних важлива наявність будь-якого з критеріїв.
Очі
Основний критерій:
  • Ектопія кришталика
Другорядні критерії:
  • Аномально пласка рогова оболонка (визначаються при кератометрії);
  • Збільшення аксіальної довжини очного яблука (вимірюється за допомогою УЗД);
  • Гіпопластична райдужна оболонка або гіпопластичний миготливий м'яз, що спричиняє зменшений міоз.
Для діагностування аномалій ока вимагається наявність принаймні двох другорядних критеріїв.
Вимоги щодо діагностики синдрому Марфана:
Для спорадичних випадків:
  • Наявність основних критеріїв, принаймні, в двох системах органів та залучення для впевненості третьої системи органів.
Для родинних випадків:
  • Наявність в родоводі одного з основних критеріїв та одного головного критерію в системах органів, а також залучення другої системи органів.

Номер з каталогу МІМ:

        154700  Marfan syndrome; MFS.

Література:

  1. Borges M. Lecture delivered for medical students (May, 1999, Mobile, Alabama).
  2. Devreux RB, Roman MJ. Aortic disease in Marfan's syndrome. N Engl J Med 1999;Apr 29;340(17):1358-9.
  3. Felbinger DM, Akers MC. Marfan's syndrome in pregnancy: implications for advanced practice nurses. AACN Clin Issues 1998;Nov;9(4):563-8.
  4. Gielerak G, Wierzbicki P. Marfan's syndrome: diagnosis and treatment. Pol Merkuriusz Lek 1998;Aug;5(26):98-100.
  5. Marfan syndrome; MFS. OMIM. #154700.
  6. Pyeritz RE. The Marfan syndrome. Annu Rev Med 2000;51:481-510.
  7. Rakov AL, Kulyga VN, Denisov SG, Karpalov VT. The early diagnosis of the Marfan syndrome in servicemen. Voen Med Zh. 1999;Jan;320(1):37-40.
  8. Tambeur L, David TE, UngerM, Armstrong S, Ivanov J, Webb G. Results of surgery for aortic rooy aneurismin patients with the Marfan syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 2000;Apr;17(4):415-9.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.
15 лютого 2002 р.

Дивіться також:




Будь-ласка, дайте відповідь на ці чотири питання:

Опитування
Хто Ви?
Лікар
Середній медпрацівник
Студент (інтерн)
Пацієнт
Батьки хворого
Зацікавлена особа
Працівник освіти


Подивитись результати
Опитування
Ваша оцінка нашого сайту ІБІС:
Відмінно
Добре
Задовільно
Погано


Подивитись результати
Опитування
Для чого Вам потрібна інформація?
Для роботи
Для навчання
Для догляду за хворим
З цікавості
Інше


Подивитись результати
Опитування
Чи Ви ще повернетесь на наш сайт?
Повернусь і буду рекомендувати сайт знайомим
Повернусь, бо потрібна інформація
Зайшов на сайт випадково
Не повернусь, бо не цікаво


Подивитись результати




American Medical AssociationClick to verify Birth Defects OMNI-Net Websites Наш сайт пропонує інформацію переважно з метою розповсюдження медичних знань. Не використовуйте його в якості єдиного джерела медичної інформації, або щоб самостійно змінити процес лікування. Завжди звертайтесь за порадою до Вашого лікаря.

|| Початок || Повідомте про помилки || Обмін банерами || Карта сайту || Попередження || Напишіть нам ||
|| Медицина - Мистецтво - Наука - Етика || Огляди || Список "Медичних слів" та "Слів" ||